תפליט פלאורלי

תפליט פלאורלי (Pleural effusion), או תפליט ריאתי, הוא הצטברות של נוזל במרווח הפלאורלי, שהוא המרווח הצר שבין הריאה לקיר החזה. במצב תקין, קיימת רק כמות קטנה מאוד של נוזל במרווח זה, המאפשר ליריעות הפלאורה – הקרום החלק המצפה את הריאה וחלל בית החזה, לנוע בקלות בזמן נשימה.

כאשר נוזל נוסף מצטבר בחלל הפלאורלי, הדבר מכונה תפליט פלאורלי. נוזל זה יכול להצטבר עקב מספר סיבות שונות כמו מחלות ויראליות, שחפת, דלקת ריאות, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, סרטן ריאות או סוגי סרטן נוספים.

תפליט פלאורלי

תפליט פלאורלי - תסמינים

תפליטים פלאורליים עלולים לגרום ללחץ על הריאה הסמוכה ולצמצם את יכולת הנשימה והחמצון. תסמינים אופייניים כוללים קושי בנשימה, כאב חזה, שיעול יבש וקוצר נשימה. הטיפול בתפליט פלאורלי תלוי בסיבה שגרמה להיווצרותו ובכמות הנוזל שהצטברה. במקרים מסוימים מבוצע ניקוז הנוזל מהחלל הפלאורלי באמצעות צנתר. כמו כן, ניתן טיפול אנטיביוטי על-פי הגורם לבעיה.

אבחון סיבת התפליט הפלאורלי

אבחון נכון של סיבת התפליט הפלאורלי חשוב מאוד כדי שניתן יהיה לטפל בבעיה הרפואית הבסיסית שהובילה להצטברות הנוזלים. לצורך כך מבוצעים בדרך כלל בדיקות דם, סוגי צילומים שונים וגם בדיקות של הנוזל עצמו. לרוב, התסמינים הראשונים יהיו קושי בנשימה במאמצים קלים, בהמשך קושי בנשימה גם בעת בישיבה. החולה יכול לחוש גם כאב, בעיקר בחזה בעת הכנסת האוויר לריאות.

בשלב הראשון ייעשה למטופל צילום חזה שבו ניתן לראות אם יש נוזל פלאורלי או לא ובהתאם גם תתבצע הערכה של הכמות, קטנה, בינונית או נוזל גדול. במצבים אלה זה כדי להקל על הנשימה זה גם פעולה שתהיה אבחנתית וטיפולית כאשר מנסים להוציא מקסימום של הנוזל. מבחינה אבחנתית מספיק כמות נוזל של 150 סמ"ק אבל בניקור תמיד תהיה השאיפה להוציא כמה שיותר מהנוזל הפלאורלי בניסיון לשפר את המצוקה הנשימתית של החולה.

יש דלקות בקרום הריאה שהן ללא נוזל פלאורלי. כאן, התסמינים הם לרוב שיעול ולעיתים קוצר נשימה. זאת, אף שאין תפיסת נוזל שמקטין את נפח הריאה. בחלק גדול ממקרים אלו הגורם הוא דלקת ויראלית, נגיפית שעוברת מעצמה. אין למצב זה תרופות ספציפיות, והמטופל יישאר במעקב במשך מספר שבועות.

הגורמים לנוזל פלאורלי בריאה

לתפליט פלאורלי סיבות שונות, ועל כן גם התייחסות שונה מבחינה רפואית. זוהי גם הסיבה לחשיבות האבחון והבדיקות שמבוצעות למטופל. בחלק מהמקרים מצב של תפליט פלאורלי נובע מאי ספיקת לב או מאי ספיקת כליות. כדי לאבחן את הסיבה לנוזל פלאורלי מתבצע ניקור פלאורלי שבודק האם הנוזל עשיר בחלבון או דל בחלבון (אקסודט או טרנסודט). נוזל עשיר בחלבון מופיע במצבים של זיהום, דלקת, סרטן או מחלות קולגן. נוזל דל בחלבון יימצא במצבים של אי ספיקת לב או כליות.

תפליט פלאורלי קטן מימין שכיח בטרנסודט, יכול להיות מימין או משמאל, והוא בדרך כל ביטוי לאי ספיקה של הלב או הכליות. הנוזל יכול להצטבר רק בצד אחד, ימין או שמאל כביטוי לגידולים בגוף, ממצאים ממאירים בתוך הנוזל. צבעו של נוזל טרנסודט הוא שקוף לעומת צבעו של נוזל שנובע מגידול ממאיר שהוא דמי. כאשר הסיבה לתפליט היא דלקת, הנוזל נראה כמוגלה.

תפליט ריאתי בגלל אי ספיקת לב

כאשר חולה סובל מאי ספיקת לב, קיימת סכנה של היווצרות תפליט פלאורלי הנובע מעומס נוזלים עקב כשל בהפרשת הנוזלים מגוף החולה. במצבים אלו, הנוזל נוטה להצטבר במרווח הפלאורלי שבין הריאות לקיר החזה. תהליך זה קורה עקב עלייה בלחץ הוורידי עקב אי ספיקה של חדר הלב השמאלי לדחוף דם חזרה לגוף. כתוצאה מכך, נוצר גודש נוזלים שמחלחל גם לריאות ולמרווח הפלאורלי. במקרים אחרים הדבר נובע מתגובה דלקתית בריאות עקב זרימת דם וחמצן לקויה כתוצאה מאי ספיקת הלב. התגובה הדלקתית עשויה לגרום להפרשת נוזל לחלל הפלאורלי.

סיבה נוספת היא לחץ מוגבר ועומס יתר על כלי הדם הריאתיים עקב אי יכולת להעביר דם חזרה מהריאות בצורה תקינה. הצטברות הנוזלים במרווח הפלאורלי מפריעה ליכולת הנשימה של המטופל ולתפקוד התקין של הריאות. נוזלים אלו עשויים להכביד על החולה ולגרום לקשיי נשימה משמעותיים בעת מאמץ או אף במנוחה. הטיפול במצבים אלו מחייב ניקוז של הנוזלים מהחלל הפלאורלי, לצד טיפול תרופתי.

נוזל פלאורלי כתגובה לדלקת ריאות

נוזל פלאורלי עלול להצטבר בעקבות דלקת ריאות ויש לאבחן אם מדובר במצב זיהומי או אם לאו. לאחר האבחון, (אם מדובר באקסודט או בטרנסודט), הרופא המטפל ינסה לטפל בשורש הבעיה. אם יש נוזלים רבים, הם ינוקזו ורק לאחר מכן יימשך הטיפול. במרבית המקרים, לאחר שהזיהום עובר, הנוזל הפלאורלי הולך ופוחת.

תפליט פלאורלי ממאיר

תפליט פלאורלי ממאיר הוא מצב שבו נוזל מתאסף במרווח הפלאורלי (המרווח שבין הריאה לקיר החזה) עקב תהליך ממאיר או גידולי, כאשר צבע הנוזל הוא לרוב דמי.

כשהנוזל הפלאורלי הוא כתוצאה מגידול ממאיר, ניתן באמצעות בדיקות להבחין בתאים הממאירים. לפעמים מדובר בשלב ראשוני של סרטן ריאה ובמקרים נוספים התפליט הפלאורלי יכול להיות ביטוי לגידול שמתפתח במקום אחר בגוף. גם כאן, השלב הראשוני הוא האבחון ובשלב השני תיבחן האפשרות לטפל במקום הגידולי, לפי כימותרפיה מתאימה.

במידה והנוזל מצטבר לעיתים רחוקות באופן יחסי, פעמיים בחודש לדוגמא, יבוצע ניקוז באמצעות מחט כדי לאפשר לריאה להתפשט יותר, ולאפשר למטופל לנשום יותר בקלות. במידה והצטברות הנוזלים תכופה יותר, תישקל אופציה טיפולית אחרת כמו הדבקת הקרומים. הכוונה היא להדבקה של הקרום המצפה את הריאה ואת הקרום המצפה את הפצע מבפנים. במהלך ההדבקה מחברים את שני הקרומים כדי שלא יצטבר יותר נוזל, כך המטופל יוכל לנשום יותר בקלות. מבחינת פעולת ההדבקה ישנן שתי שיטות לכך. האחת היא רפואית שמרנית, על ידי הכנסת טלק שעתיד לייצר את ההדבקה. השיטה השנייה והמוצלחת יותר היא הדבקה באמצעות מצלמת וידאו. בשיטה זו לאחר הליך של ניקוז מוחדר טלק בצורת אבקה, מעין ענן שמתפזר על כל הריאה ועתיד להדבק בהמשך את הקרומים. שיטה זו נחשבת למוצלחת מאוד ומגיעה עד כדי 95% הצלחה.

כישלון של הליך זה נובע, במרבית המקרים, כאשר בכיסי הריאות, בין האזורים השונים של החלל הפלאורלי, נוצרים צלקות. חולים שעוברים את הפעולה הראשונה או השנייה, ונשארים עם כיס של נוזל שלא התנקז בגלל ההצטלבויות יכולים לעבור ניקוזים מרוכזים בהנחיית אולטרסאונד או CT. בהליך זה מוחדרת מחט ששואבת את הנוזל. לפעמים די בהליך זה כדי לשפר את התסמינים של החולה. במקרים מסוימים הנוזל הפלאורלי יהיה בצבע דמי כמו זה המאפיין תאים ממאירים, אך הסיבה לכך תהיה תגובה אימונולוגית דלקתית של הגוף לפגיעה כלשהי או מדלקת ריאות. במקרים אלו הטיפול העיקרי הוא בקורטיזון.

תפליט פלאורלי טיפול

יש חשיבות לאיזה בדיקות נשלח הנוזל שנלקח במהלך הניקור הפלאורלי. את הנוזל שולחים למספר בדיקות, בין היתר לבדיקת תאים בכדי לבחון אם ישנם תאים ממאירים ולספירה מבדלת כדי לדעת אם יש הרבה כדוריות לבנות, כלומר שהסיבה לנוזל היא תהליך דלקתי. גם רמת הסוכר בנוזל תיבדק, כאשר הרמה צפויה להיות תקינה במרבית המקרים, אלא אם כן מדובר בתפליט ריאתי הנובע מגידולים ממאירים, שחפת, דלקת פרקים או במקרים של זיהום. הנוזל נשלח גם לתרבית כדי לשלול בעיה זיהומית – הן לתרבית כללית והן לתרבית לשחפת.

במקרים של חשד לנוזל פלאורלי בעקבות שחפת לא מספיק לשלוח את הנוזל לתרבית, ויש לבצע ביופסיה של הקרום עצמו. ניתן לבצע את הבדיקה באמצעות מחט עבה, מחט אברמס ובשנים האחרונות ניתן לבצע את הבדיקה דרך מצלמות זעירות שיכולות לתעד את האזורים החשודים להיווצרות של דלקת אופיינית לשחפת. מאזורים אלו יילקחו תרביות וביופסיות מהן ניתן יהיה להגיע לאבחנה. במקרים של נוזל פלאורלי בריאות בעקבות שחפת הטיפול בניקוז מקסימלי של הנוזל הוא חלק חשוב כאשר במקביל יטופל המטופל גם באנטיביוטיקה.

על חשיבות ניקוז נוזל פלאורלי בריאות

נוזל פלאורלי זיהומי יכול להתפתח אצל כל חולה, גם בריא, במקרים בהם מסתננים חיידקים לאזור הפלאורלי. הטיפול המרכזי כאן הוא ניקוז מקסימלי של הנוזל וקבלת אנטיביוטיקה דרך הוריד. כאשר הזיהום נמצא זמן מה אז יש תגובה של כל החלק ההיקפי של הריאה, יש תגובה של הקרום שנעשה מעובה בגלל שקיעה של חומר שנקרא פיברין שמייצר את הצלקות. כאן נדרשת פעולה כירורגית של פתיחה של בית החזה וקילוף של כל העיבוי של הקרום על מנת לאפשר כמה שאפשר התפשטות של הריאה.

לעומת זאת, כאשר מדובר בנוזל ממאיר, ממצאים ממאירים, או גידול ראשוני של הריאה או מגידול במקומות אחרים, הניקוז המקסימלי הוא לרוב מוצלח, אלא אם האבחון של צילום חזה וצילום ה-CT חזה נעשה באיחור. אז, נוצרים כיסים ונוצרים מצבי עיבוי של הקרום שלא מאפשר ניקוז מקסימלי של הנוזל מה שמונע מהריאה להתפשט. מצב זה נקרא "ריאה כלואה" ( trapped lung ). כאן, גם פעולה כירורגית לא תמיד תצליח לפתור את כל ההידבקויות לאפשר התפשטות טובה של הריאה.

לסיכום:

כאשר קיים חשד לנוזל פלאורלי בריאה, הוא יופנה לצילום חזה ולצילום CT לצורך אבחון, אם מדובר באקסודט או בטרנסודט. באקסודט יימצא ריכוז גבוה של חלבון ואילו בטרנסודט הריכוז של החלבון נמוך ופחות משמעותי. המטופל יופנה לניקור פלאורלי, אז ינוקז הנוזל וישלח לבדיקות שונות בניסיון למצוא את הסיבה להימצאותו. ד"ר שוורץ הינו מומחה ריאות, לייעוצים וקביעת תורים חייגו למרפאה.

לייעוץ וקביעת תור חייגו

דילוג לתוכן